耳石症复位治疗入门知识

耳石症复位治疗对于一个神经科医生来说，其实挺重要的，但是别人说的再重要，也比不上自己突然有兴趣想要去学个究竟来的动力强，现在科里领导主推头晕的诊疗学习，再加上本身其实也想弄明白耳石症，故近期想花点时间入门耳石症复位。科里其实断断续续有同事给讲解过耳石症的识别及复位治疗，但是总感觉自己无法入门，总结下来我觉得最重要的是我一直对于前庭器官（三个半规管）的解剖以及他们相对于头部的空间位置的理解不太明白，我感觉没有一个立体的结构（不管是实体3D还是绘画的3D都没能准确的表达这种相互空间关系）让我能理解到他们之间的3D关系。而三个半规管相对于我们头部不同位置变化时的空间位置，是做好耳石症复位治疗的关键之关键。其次是对于眼震原理的理解，比较抽象，需要反复学习和记忆。我尝试以一个新人小白的角度替大家去入门耳石症复位治疗的知识。

1.三个前庭半规管的名字

1.上半规管=前半规管 （个人理解是这个半规管的弓部朝前朝上）

2.后半规管

3.水平半规管=外半规管（个人理解是这个半规管的弓部接近水平朝外）

2.三个前庭半规管的解剖结构

三个半规管一共是3个弓部（拱门结构），5条腿。

其中水平(外)半规管2条腿。前侧那个“脚”为壶腹嵴端（图中序号1），后侧“脚”为单骨脚端，图中序号2为单骨脚。

上（前）半规管和后半规管一共是3条腿。可理解为上（前）半规管和后半规管关系更亲密些，是一家人，同穿1条裤子，这条裤子叫总骨脚（图中序号5）。上（前）半规管的前端（图中序号3）为壶腹嵴所在区域，后半规管的另一端（图中序号4）为壶腹嵴端。对于单骨脚、总骨脚、壶腹嵴的解剖位置的理解和记忆很关键，这是理解耳石脱落和复位思维的关键！！

以下展示3个半规管的3个弓，5个脚。序号是我自己瞎编的。

3.耳石来源及复位去向

引起耳石症的耳石是在椭圆囊和球囊当中由于各种原因导致脱离进入半规管或壶腹嵴导致。怎么进入半规管的呢？每个半规管分两端，均与椭圆囊相连。在上述解剖结构中，我们将5个脚分为单(骨)脚、总(骨)脚、壶腹嵴这三种。其中只有总骨脚和单骨脚和椭圆囊相通，故而病理状态下耳石可以从此处（总骨脚和单骨脚）进入半规管诱发耳石症发作，同样复位也是把耳石从半规管经过总骨脚和单骨脚复位到椭圆囊。而各个壶腹处的壶腹嵴却是把半规管和椭圆囊完全隔开的，耳石无法通过。但是！！耳石可以附着在壶腹嵴的嵴帽（可以理解为装油的瓶盖）导致持续时间较久的耳石症。

学习耳石症的流行病学知识会知道：后半规管的耳石症发生率是最高的（约占70%～90%），水平半规管的耳石症发生率是居中的（约占10%～30%），而上（前）半规管的耳石症是发生率最少的（约占1%～2%）。如何理解？我个人觉得从解剖结构和空间位置来理解的话，人处于站立状态时，单脚和总脚的位置是低于前壶腹（上图序号3）和外壶腹（上图序号1）的，所以按照重力的原理来讲的话，耳石从总脚或者单脚出来进入上半规管和外半规管再到3和1壶腹嵴的可能性就比较小，而后壶腹嵴（图中序号4）则是5个脚当中位置最低的，低于总脚，所以该部位多为耳石的多发“地带”，而且人头部总处于与地面垂直的时间比较多，所以，后壶腹嵴耳石的话，可能就更不容易好。（非专业人士的愚见，还请多加批评指正）

绿色为椭圆囊

4.理解三个半规管与头部运动之间的关系

考研西医综合考试的时候，有个关于三个半规管最容易受到什么方向上的活动刺激的考点。书上说

a.当人体直立并绕身体纵轴（垂直轴）旋转时，水平半规管受到的刺激越大；b.当头部以冠状轴为轴心进行旋转时, 后半规管受到的刺激最大; c.当头部以矢状轴为轴心旋转时，上（前）半规管受到的刺激最大。其实对于水平半规管的那部分我能理解，但是如果按照前后半规管与矢状轴均成45°的空间位置理解的话，b和c两种情况是不好理解的。后来听到一个耳鼻喉科医生说前半规管与冠状轴夹角40°，后半规管与冠状轴夹角50°。这样似乎就比较好理解b和c的这两情况了。

当头部以矢状轴为轴心旋转时（即如下图左右摆头） ，假设前半规管无限接近冠状轴平面，那么管内淋巴受到的刺激肯定是最大的，所以只有当前半规管与冠状轴平面夹角比后半规管要小时（也就是前半规管更接近冠状轴平面），才会有下面这个结论：c.当头部以矢状轴为轴心旋转时，上（前）半规管受到的刺激最大。

同样，当头部以冠状轴为轴心进行旋转时（即如下图低头或仰头）, 只有后半规管与矢状轴平面夹角小于前半规管时，后半规管受到的刺激才是最大的;

XYZ轴=冠纵矢轴（即纵Y矢Z冠X） ----强行记忆反复记忆！

5.三个前庭半规管相较于头位的空间位置

在人体直立站立状态，前（上）半规管与后半规管所在平面相对于地面垂直，其中前（上）半规管所在平面与冠状轴平面成40°夹角，后半规管所在与矢状轴平面所在平面成40°夹角，水平（外）半规管所在平面与地面成约30度夹角。（未求证，可能角度方面未完全正确），解剖学图谱说后半规管与岩骨的长轴平行。

整体三个半规管与头部的相对空间位置如下（其实角度也不对）：

从头顶视角看三个半规管的空间位置关系（下图）

6.眼震的原理

半规管兴奋只能是拥有感受细胞的壶腹嵴才能兴奋，所以只有淋巴液向3个壶腹（也就是图1标注的1、3、4）时才会让该侧半规管兴奋。例如向左侧转头，左侧水平半规管内的淋巴向外壶腹运动，故引起左侧毛细胞兴奋。（口诀：匀速不动，开转同侧兴奋，停转对侧兴奋）

关于眼震的原理，这个我到现在也没有搞懂，眼震的形式那么多，到底半规管与眼外肌之间是如何进行联系的？我解释不了。之前科里妍姐给我讲过水平方向的眼震原理，然后也在一个公众号（下方有截图）上看到了，我就引用一下：向右侧转头，右侧水平半规管的壶腹嵴感受细胞兴奋后汇聚成前庭上神经，随后和前庭下神经，耳蜗神经一起，进入脑干（人脑中的重要位置），具体来说是桥脑下部临近延髓上端入脑，在前庭神经核团换元，然后和支配眼睛的动眼神经核团（同侧），外展神经核团（对侧）相连，进而支配右眼的内直肌和对侧眼的外直肌 双侧眼球初始眼动即向左侧活动。(此通路称之为前庭动眼反射通路)。

眼球震颤: 是一种不自主、有节律性、往返摆动的眼球运动。方向分为水平型、垂直型、旋转型等，以水平型为常见，通常以快相方向表示眼球震颤方向，快相为中枢代偿性恢复注视位的运动，其实眼震的慢相才是初始眼动的方向。

7.如何识别三个半规管的耳石症

主要是Dix-Hallpike 试验----确定后或前半规管BPPV。

具体的操作方法：坐位→向右侧转头45° →并迅速至仰卧悬头位(第1头位)头位与矢状面呈45°并低于床面20-30° →迅速回坐位(第2头位),再以同法检查对侧。第1、2头位分别观察诱发眼震情况,并记录至诱发眼震结束时间,观察记录至诱发眼震结束。

眼震结果判断及解读：第1步判断是前半规管BPPV还是后半规管BPPV（离地or向地），第2步判断是管结石还是嵴帽结石(持续时间)。第3步判断累及侧别（顺时针 or 逆时针）。

后半规管BPPV: （向地眼震）第1头位眼震快相向地耳（地面耳朵）,旋转上跳者; 前半规管BPPV：（离地眼震）同平面眼震背离地耳（地面耳朵），旋转下跳者。因为前半规管很少见，所以主要记住后半规管的眼震特点即可 。此外 管结石症眼震持续时间<1分钟；嵴帽结石症眼震持续时间≥1分钟。

简单粗暴记忆的话，后半规管耳石的眼震特点口诀：左顺右逆：左后半规管耳石，眼震为顺时针方向，向地；右后半规管耳石 眼震方向顺时针，向地。

理解记忆的话：在上面眼震的形成原理里面我们已经知道，当右侧水平半规管兴奋时，会出现向右侧的快相眼震，那对于后半规管也可以同样理解，当右侧后半规管耳石时，右侧后半规管兴奋，那就会出现方向朝向同侧的快相眼震，所以当头向右向下向后侧旋头时，眼震就会旋转向右向下，也就是逆时针旋转向地。（愚见，仅为了好记忆，不一定准确哈）

仰卧滚转试验(Supine Roll test)---确定水平半规管BPPV。

具体的操作方法：

按以下滚转顺序完成试验,仰卧位→快速向一侧转头90°(第1头位)→仰卧位→快速向对侧转头90°(第2头位)→仰卧位。休息2分钟后,再以相反的转头次序重复上述试验（为了检查双侧水平半规管）。

眼震结果判断及解读：第1步判断是管结石还是嵴帽结石(向地 or 背地)。第2步判断累及侧别（眼震方向）。1.向地眼震提示管结石，背地眼震提示嵴帽结石。2.经过左右两侧进行眼震强度对比，比较强的快向眼震方向提示累及的侧别。比如向左转头时出现了强的向地性眼震：那第一步判断是管结石还是嵴帽结石：向地提示管结石。第二步判断累及侧别：快向眼震方向向左，所以最终结果为左侧管结石。那么考考大家：向右转头出现了强的背地性眼震，提示什么结石呢：

8.如何复位：理解了上述的内容，其实关于如何复位，就相对比较简单了。下一篇再说吧，累了...